科研大楼出入证申请表

申请人

身份证号

所在单位

（年级）

联系电话

申请人类别

 □教工；     □ 学生；     □ 其他来访人员

申请类别

 □新申请；   □ 补卡   原因：

开通日期

申请使用年限

□长期； □ 至年月日

审批人/ 推荐人

（签字）

联系电话

阴影部分由管理员填写

出入证编号

用户名

隶属部门

申请人责任书

1、  所提供的个人信息真实、有效；

2、  遵守福建师大光电学院科研大楼相关管理规定；

3、  明确“出入证”的使用方法，能根据“用途”的界定范围使用；

4、  “出入证”的所有权归福建师大光电学院所有，本人调离时将及时归还；

5、  已确认本申请表所填写的信息。

本人保证自觉遵守以上条款，并承担由自身行为导致的一切后果及损失。

申请人签章：

年月日